【法规标题】蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)及实施细则和相关配套办法

【颁布单位】安徽省蚌埠市人民政府

【颁布时间】2000-6-15

【全文】

【法规标题】蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)及实施细则和相关配套办法

【颁布单位】安徽省蚌埠市人民政府

【颁布时间】2000-6-15

【全文】

蚌 埠 市 人 民 政 府 文 件

蚌政〔2000〕30号

关于印发蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)及实施细则和相关配套办法的通知

各县、区人民政府，市政府各部门、各直属单位，驻蚌各单位：

　　《蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》已经省人民政府批准，其实施细则和相关配套办法已经第42次市长办公会议讨论通过，现一并印发给你们，请认真组织实施。

                                   蚌埠市人民政府

                                    二○○○年六月十五日

蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)

第一章 总 则

　　第一条　为加快我市医疗保险制度改革，保障职工基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》(皖政〔1999〕27号)等有关规定，制定本办法。

　　第二条　改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

　　第三条　建立城镇职工基本医疗保险制度遵循以下原则：

　　（一）基本医疗保险的水平与现阶段我市生产力发展水平相适应；

　　（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；

　　（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

　　（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；

　　（五）享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应，建立对医患双方的制约机制。

　　第四条　本市境内城镇所有用人单位，包括企业( 国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，全部纳入基本医疗保险范围。

　　除省政府批准的企事业单位以外的所有驻蚌的中央、省属企事业单位也按属地管理的原则纳入基本医疗保险范围。

　　城镇个体经济组织业主及其从业人员( 不含在城镇从业的农民)、乡镇企业及其职工， 根据我市基本医疗保险制度实施情况，逐步纳入基本医疗保险范围。

　　第五条　基本医疗保险实行市级统筹，由市、县分别组织实施，基金分块运作。

　　第六条　劳动保障部门实施职工基本医疗保险的行政管理，统一组织和指导城镇职工基本医疗保险管理工作。下设医疗保险管理中心(以下简称“医保中心”)负责经办城镇职工基本医疗保险业务。

　　卫生、财政、地税、医药等部门按照各自职责，密切配合，共同做好医疗保险工作。

　　第七条　倡导、鼓励社会各界向基本医疗保险基金捐赠。

第二章　基本医疗保险费的征缴

　　第八条　基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位为职工缴纳基本医疗保险费，以上年度本单位全部职工工资总额为基数，费率为6.5%，职工上年度月平均工资低于本市上年度职工月平均工资的，按本市上年度月平均工资计算；职工个人缴纳基本医疗保险费，为本人上年度月平均工资的2%。

　　城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险时，以本市上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

　　新建单位当年以本市上年度职工月平均工资作为单位和职工个人的缴费基数。

　　退休人员(包括符合国务院〔1978〕104号文件规定的退职人员，下同)参加基本医疗保险， 个人不缴纳基本医疗保险费。

　　随着经济的发展，单位和职工个人缴费率作相应的调整。

　　第九条　国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和职工个人缴费，由再就业服务中心按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳， 享受与本市在职职工相同的医疗保险待遇。

　　第十条　用人单位参加基本医疗保险应按照《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号，以下简称《征缴条例》)的规定，向医保中心申请办理登记。 用人单位及其职工个人必须按时足额缴纳医疗保险费，其职工和退休人员方可享受基本医疗保险待遇。

　　职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资收入中代为扣缴。单位及职工个人的基本医疗保险费按月缴纳，由地税部门征收。

　　第十一条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，机关单位从经常性支出的社会保障费中列支；事业单位从事业支出的社会保障费中列支；企业从职工福利费中列支。

　　第十二条　为确保新旧制度的平稳过渡，按本办法实行医疗保险制度的单位，在其应缴纳的医疗保险费到位后的次月起，其职工和退休人员开始享受医疗保险待遇。

第三章 基本医疗保险基金的建立和管理

　　第十三条　征缴的基本医疗保险费用以建立基本医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。

　　职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入其本人的个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费,以不超过30%的比例划入个人帐户，其余部分用于建立统筹基金。单位缴费具体划入个人帐户的金额，按35岁以下(含35岁)、36岁－45岁(含45岁)、45岁以上、退休后四个年龄段，分别为本人上年度月平均工资或个人养老金的0.5%、1%、1.3%和3.5%。在职职工本人上年度月平均工资低于本市上年度职工月平均工资的，以本市上年度职工月平均工资为基数，退休人员本人上年度个人养老金低于本市上年度退休人员月平均养老金的，以本市上年度退休人员月平均养老金为基数。

　　国有企业下岗职工划入个人帐户的金额，以本市上年度职工月平均工资的60%为基数， 按在职职工的年龄段比例计算。

　　第十四条　医保中心为参保人员建立个人帐户，并制发医疗保险个人帐户结算卡(以下简称“结算卡”)。个人帐户记入金额在年初一次性核定，并适时记入。在职职工年龄按上年度12月31日的实足年龄核定。年度内个人帐户记入比例不作变动。

　　第十五条　当年内经劳动、人事部门批准退休的人员，从到医保中心正式办理变更手续的下月起,个人停止缴费,享受退休人员基本医疗保险待遇。

　　第十六条　个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，不得提取现金。职工跨统筹地区流动时，医疗保险个人帐户结余资金随同转移。

　　第十七条　基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

　　第十八条　医保中心负责基金的日常管理和支付，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　第十九条　基本医疗保险基金的银行计息办法：

　　(一)当年筹集的部分，按活期存款利率计息；

　　(二)上年结转的基金本息，按3 个月期整存整取银行存款利率计息；

　　(三)存入财政专户的沉淀资金，比照3 年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

　　第二十条　劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基金收支情况和管理情况进行审计。

　　第二十一条　设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

　　第二十二条　医保中心的事业经费由同级财政预算解决，不得从基金中提取。

第四章　医疗费用的支付

　　第二十三条　统筹基金和个人帐户支付参保人员的医疗费用，按照两块基金分别核算、分开管理、互不挤占的方式运行。个人帐户用于支付门诊医疗费用、定点药店购药费用及住院个人自付医疗费用，统筹基金用于按规定比例支付住院医疗费用及门诊列入统筹基金支付的少数特殊病种的医疗费用。

　　第二十四条　参保人员在定点医疗机构就诊和定点药店购药时，其费用自付部分，可以用个人帐户资金支付，个人帐户资金不足时，用现金自付。

　　第二十五条　设立基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额。参保人员在定点医疗机构就医，按以下规定支付医疗费用：

　　(一)起付标准以下的医疗费用由参保人员自付。参保人员一年内首次住院的起付标准按我市上年度职工年平均工资的10%确定，第二次及其以后住院的起付标准为8％；门诊治疗列入统筹基金支付的少数特殊疾病，年度起付标准为15%。

　　(二)起付标准以上的医疗费用，统筹基金和个人分别按不同比例承担，其中个人负担的医疗费用年度分段按比例累加计算。具体比例见下表：

人员类别

医疗机构

个人自付比例（%）

基本医疗费用段

在 职 职 工

退休人员

三级医院

二级医院

其他医疗机构

退休人员按在职职工承担比例的80%确定。

5000元以下(含5000元)

20

17

10

5000元－10000元(含10000元)

15

12

6

10000元以上

10

7

2

　　(三)统筹基金最高支付限额为我市上年度职工年平均工资的4倍。最高支付限额以上的医疗费用， 通过建立医疗救助基金解决，也可以通过其它方式解决。

　　(四)医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，每年定期公布一次。

　　第二十六条　基本医疗保险实行诊疗项目、用药、医疗服务设施准入制度。符合基本医疗保险诊疗项目范围和目录、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的，统筹基金方予支付。另外规定部分特殊诊疗项目、用药和医疗服务设施支付标准的管理办法，如治疗特殊需要基本医疗保险统筹基金可予支付，但支付比例低于基本目录、项目。其他超出规定的诊疗、服务和药品费用，统筹基金不予支付。

　　第二十七条　参保人员因病情确需异地转诊、转院的，必须由定点二级以上的医疗机构批准,并报医保中心备案。转诊转院后门诊医疗费用由个人用现金自付，并可根据个人帐户的资金结余情况，持有效单据和转诊批准手续到医保中心报销冲抵；住院医疗费用由转出定点医疗机构按规定承担，个人自付部分按本办法第二十五条规定的比例增加10%。

　　参保人员在市内定点医疗机构之间转院的，由转出定点医疗机构批准，并由其承担规定内的医疗费用。

　　年终决算时，医保中心酌情给予转出定点医疗机构适当补助。

　　第二十八条　经医保中心认定的异地安置、长期异地居住的人员，其在异地发生的医疗费用由个人用现金支付，然后持有效单据和认定手续到医保中心按规定报销。门诊医疗费用其个人帐户的资金余额报销冲抵；住院医疗费用按我市统筹基金支付标准的80%报销，居住在直辖市、 省会城市和计划单列市的增加10%。 报销的医疗费用按我市基本医疗保险费用支付规定执行。

　　第二十九条　因工伤、生育、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用，按有关规定处理，基本医疗保险统筹基金不予支付。

　　第三十条　参保职工因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地乡镇以上公办医疗机构的医疗费用有效单据、出院小结及用人单位证明(附出差旅行报销凭证复印件)，按基本医疗保险有关规定报销，其医疗费用个人自付比例同异地转诊、转院人员。

　　第三十一条　对于长期患病的参保职工，如本人一年内医疗费用个人自付总额过高，并造成家庭生活困难的，职工所在单位可给予适当救助。

第五章　医疗费用的结算

　　第三十二条　医保中心根据“以收定支、收支平衡”的原则，对定点医疗机构的医疗费用按照“总量控制、定额预付、单元结算、综合考核，在一定范围内超支分担、节余奖励”的办法结算。

　　医保中心与定点药店根据参保人员在规定范围内实际发生的购药费用额进行结算。

　　第三十三条　参保人员到定点医疗机构门诊就诊或到定点药店购药时，必须持医疗保险证、专用处方和结算卡。接诊医(药)师先验证、后处置。在规定范围内的医疗费用和购药费用从结算卡上记帐扣除，属统筹基金支付的门诊特殊病种医疗费用中个人自付部分，患者与就诊医疗机构直接结算。

　　第三十四条　参保人员患病住院治疗的，应向定点医疗机构预交住院起付标准费用和一定额度的押金。医疗终结后医疗费用中个人自付部分，患者与医院直接结算。

第六章　医疗服务管理

　　第三十五条　职工基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店制度。定点医疗机构和定点药店的资格由劳动保障行政管理部门会同有关部门进行审定。医保中心根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和药店，并与之签订服务合同，明确各自的责任、权利和义务。

　　除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择3－5家不同级别的医疗机构作为个人就医的定点机构。参保人员也可持处方在定点药店购药。

　　第三十六条　各定点医疗机构、药店必须成立由若干名熟悉医疗保险政策的人员和医药专业技术人员组成的医疗保险管理办公室，负责制定本单位落实职工基本医疗保险政策的规划和具体管理办法，协调和组织做好医疗保险服务管理工作，严格执行基本医疗保险的有关规定，并接受医保中心业务指导。

　　第三十七条　积极推进医药卫生体制改革，促进医疗卫生事业的健康发展。建立医药分开核算、分别管理的制度，加强医疗机构和药店的内部管理，规范服务行为，降低医药成本。理顺医疗服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。

第七章 有关人员医疗待遇

　　第三十八条　离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

　　二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

　　第三十九条　国家公务员按国家规定享受医疗补助政策。

　　第四十条　职工供养直系亲属的医疗费用，按现行规定解决。

　　第四十一条　职工现有医疗消费水平较高的特定行业和企事业单位，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立补充医疗保险。建立补充医疗保险，用人单位必须制定本单位补充医疗保险缴费和使用办法，并提出书面申请，报经劳动保障、财政部门审核批准后实施。

　　企业补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，由劳动保障部门审核确认，并经同级财政部门核准后列入成本。

第八章 奖励和处罚

　　第四十二条　建立对定点医疗机构、定点药店考核评审制度，对职工基本医疗保险工作中取得显著成绩的单位及有关工作人员给予表彰奖励。

　　第四十三条　对参保单位不按规定申报应当缴纳医疗保险费数额等违反法规的行为，依据《征缴条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》(劳动和社会保障部令第3号)的规定给予处罚。

　　第四十四条　对参保职工违反规定，采用欺骗手段，虚报、冒领基本医疗保险费的，医保中心向直接责任人追回已发生的医疗费用，并由其主管部门或单位根据有关规定给予处理。

　　第四十五条　定点医疗机构和定点药店违反职工医疗保险管理规定，造成医疗保险费用不合理开支，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评并限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。对负有直接责任的医务人员由其主管部门或单位根据有关规定给予处理。

　　第四十六条　参保单位及其职工不能按时足额缴纳医疗保险费的，从欠缴医疗保险费次月起，停止享受医疗保险待遇。

第九章　附　　则

　　第四十七条　市医改办根据本办法制订实施细则和相关配套办法，报市人民政府批准实施。

　　第四十八条　卫生行政系统的基本医疗保险管理办法，由市人民政府另行制定。

　　第四十九条　本办法由市劳动保障部门负责解释。

　　第五十条　本办法自2000年7月1日起施行。